Verfahrensdokumentation arztpraxis Muster

Mehr als ein Jahrzehnt nach der Identifizierung dieser Probleme, nach Jahren technologischer Innovation und nach einer Vielzahl neuer Vorschriften stellen Ärzte immer noch fest, dass Papierkram ihre eigentliche Arbeit behindert. Die größte aktuelle Herausforderung ist die Einführung und Einführung elektronischer Krankenakten (EMR) und elektronischer Gesundheitsakten (EHR), ein Schritt, der den Prozess vereinfachen und die Transparenz erhöhen soll. Dieser Schritt hat viele potenzielle Vorteile, aber die tatsächliche Umsetzung des Programms wurde durch eine langsame Akzeptanz im medizinischen Bereich und eine Vielzahl von rechtlichen, ethischen und finanziellen Fragen behindert. Rouse, Margarent. “Klinische Dokumentation (Gesundheitsversorgung).” SearchHealthIT. searchhealthit.techtarget.com/definition/clinical-documentation-healthcare. Insgesamt wurden 6188 einzigartige Abstracts aus elektronischen Datenbanken und anderen Recherchen identifiziert. Vierhundertzweiundsiebzig davon wurden für die Vollständige Textüberprüfung ausgewählt, von denen 19 für die Aufnahme in die abschließende Überprüfung als angemessen erachtet wurden (Abb. 1). In einer RCT-, 6 quasi-experimentellen und 12 vorexperimentellen (querschnitts- oder pre-post ohne Vergleich) untersuchten Studien Interventionen zur Verbesserung der Arztdokumentation in ED-Lehr- und nicht-pädagogischen Krankenhäusern und Traumazentren in Australien (n = 3), Belgien (n = 1), Kanada (n = 3) Neuseeland (n = 1), dem Vereinigten Königreich (n = 3) und den Vereinigten Staaten (n = 8) (Tabelle 1). Untersuchungen zur Qualität von EMR-Patientenakten bestätigen tendenziell, dass EMRs allein keine verbesserte Klarheit, Genauigkeit, Vollständigkeit oder andere Qualitätsmaße der Arztdokumentation unterstützen [26–31]. Während einige Autoren signifikante Verbesserungen in der Genauigkeit, Vollständigkeit oder Fülle (Präsenz/Vollständigkeit) der EMR-Dokumentation im Vergleich zu Papierdiagrammen gefunden haben [26–29, 31], haben andere gemischte Ergebnisse gemeldet.

Im Jahr 2009 stellten Alkasab et al. fest, dass die EMR-Aufzeichnungen von ED-Patientenbegegnungen zwar mehr klinische Fragen und Informationen über die Krankengeschichte enthielten, aber handschriftliche Notizen mehr Daten und Details über nicht signifikante Verbesserungen der Symptome und Testergebnisse enthielten [26]. Perry et al. (2014) wiesen ferner darauf hin, dass ED-Ärzte im Vergleich zu Papierdiagrammen deutlich mehr Zeit damit verbrachten, Daten in EMR-Anwendungen einzugeben [30]. Wir führten eine systematische Überprüfung durch, um die Wirksamkeit von Ansätzen zur Verbesserung der ED-Arztdokumentation zu bewerten. Peer überprüfte elektronische Datenbanken, graue Literaturquellen und Referenzlisten von eingeschlossenen Studien wurden bis März 2015 durchsucht. Studien wurden aufgenommen, wenn sie über Ergebnisse im Zusammenhang mit Interventionen berichteten, die die Qualität der Arztdokumentation verbessern sollten. In zwei Studien (beide Pre-Post ohne Kontrollen) fanden die Forscher heraus, dass Erinnerungen in Form von Arztfragelisten oder Chartstempeln die Qualität (Vorhandensein bestimmter Elemente) der Arztdokumentation im Vergleich zu unformatierten Papierkarten signifikant verbesserten [43, 44]. Während De Winter et al.

(2011) einen signifikanten Rückgang der Zahl der Auslassungen in der Arzneimittelgeschichte meldeten, stellten Van Armstel et al. (2004) einen signifikanten Anstieg der Gesamtdokumentation fest [43, 44]. Fazit: Diese Studie liefert objektive Hinweise auf Defizite in der Dokumentation des Chirurgen-Patienten-Konsultationsprozesses. Diese Mängel sind so belastbar, dass unter den gegenwärtigen Umständen die Anforderungen des Allgemeinen Ärztlichen Rates in Bezug auf die Aktenlage in diesem Rahmen nicht erfüllt sind. Inwieweit diese und andere Interventionen die Dokumentationsqualität verbessern können, insbesondere im Zusammenhang mit EDs, ist noch unklar. Ziel dieser Studie war es daher, eine systematische Überprüfung der Wirksamkeit von Interventionen durchzuführen, um die Qualität der ED-Arztdokumentation im Notfall zu verbessern. Ergebnisse: Die Studienpopulation umfasste 432 Chirurg-Patienten-Konsultationen.